واحد
رسیدگی به شکایات
کد شکایت : عادی فوری
آنی
فرم
رسیدگی به شکایت / انتقاد/ پیشنهاد
نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم :
موضوع شکایت / انتقاد/ پیشنهاد :................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
.......................................................................................
امضاء
یا اثر انگشت شکایت کننده
فرد یا واحد مورد شکایت :
تاریخ و ساعت :
آدرس و تلفن :
آیا شکایت در بیمارستان قابل بررسی می باشد؟
بله
خیر
آیا شکایت قابل ارجاع به کمیته رسیدگی به شکایات می
باشد؟
بله
خیر
بایستی به واحد نظارت بر درمان ارجاع شود؟
بله خیر
شرح اقدامات انجام شده در رابطه با شکایت/ انتقاد/
پیشنهاد :
.......................................................................................................
........................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................
مسئول واحد رسیدگی به شکایات